管家精准六肖好大夫:有些肺内的肿瘤不是原发病灶

2018-10-06 13:35:00
jingcaiadmin
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  另外一个缺点是,目前应用于支气管镜穿刺活检取材的针比较细,通常取得的组织标本量很少,这样诊断的准确率就会下降。

  柳晨大夫:穿刺活检是一个有创的检测,像皮肤划破了会出血一样,一根细细的穿刺针从皮肤到皮下、到肌肉再到肺组织里面,一定有一些细小的毛细血管破裂,因为有这样的出血,所以一定要保证患者的凝血功能是好的。

  临床工作中遇到好几种肿瘤都很容易向肺里转移,如乳腺癌、甲状腺癌、肠癌等,我们不能光靠猜测是哪种癌症转移到肺里,花一点小小的代价进行穿刺活检,明确是哪种肿瘤的转移是很有必要的。

  第一,肺是一个因呼吸而不断活动的器官,在呼吸的过程中肺组织是一起一伏的,肿瘤也随之起伏,位置并不固定。实施穿刺活检手术期间为了让肺组织尽可能稳定,我们会让患者短时间憋住气。但患者在每次憋气时很难保证吸入气体的量完全一致,即使对没有疾病的成年人来讲也很难控制,这样就会造成穿刺时的误差。

  支气管镜活检像做胃镜一样,用软制的管子从口咽部逐渐放到主支气管、分支气管处,通过直接观察发现位于气管内的肿瘤或者通过携带的超声探头探查到位于气管外较近处的肿瘤进行穿刺活检。它适合深方的肿瘤,也就是离气管比较近的肿瘤或气管内的肿瘤。

  好大夫在线: 在网上看到一条咨询,您建议一个正在服用二甲双胍的糖尿病患者服用二甲双胍先停药两天以后才可以进行穿刺,这是为什么?

  基于这几点,我认为从理论上,现在的穿刺技术、理念还有器械几乎不会发生把肿瘤细胞带到正常组织上,从而导致转移的情况。当然即使带出来很小的一部分肿瘤细胞也不足以造成转移,这一点我觉得大家可以放心。

  柳晨大夫:穿刺活检前首先需要跟患者面对面进行沟通,详细向他解释穿刺活检是一个什么样的手术,他会面临什么样的问题,以减轻患者的心理负担。如果患者的表现还是非常焦虑或者过度担心,我们就会在术中给他用一些镇静、镇痛的药物,希望他尽可能配合我们的操作。

  将来残留的这些肺叶是否足以代偿以后的呼吸功能?很多老年患者年纪都很大,将来会不会出现呼吸不畅,会不会因为手术影响患者的生活质量?如果医生考虑到这些问题,他一定会选择先做穿刺活检,把最准确的诊断拿给患者,然后再制定手术方式。

  另外一些患者,尤其是晚期癌症的患者,由于多发的骨转移造成身体非常疼痛,不能长时间保持某一个姿势,比如趴在检查床上,这样的患者就不太适合穿刺。

  第二个层次,可以检测肿瘤是肺癌中的哪种类型。临床上常见的肺癌有很多类型,如腺癌、鳞癌、类癌、大细胞癌、小细胞癌等,如果知道了肿瘤是哪种类型、细胞分化程度如何,有时可以预测出其将来的发展轨迹,临床后续治疗就变得更有的放矢了。

  CT引导下活检是经皮肤穿刺由外向内进行,适合一些位于肺周边的肿瘤,技术好的医生也可以把这个技术延伸到较深的部位。与纤维支气管镜相比,它最大的优势是观察肿瘤清晰,穿刺准确,并且可以取得大量的组织标本。

  还有一些其他的替代方式,比如验血,这种方式简便易行,所有的患者都可以进行。验血在一定程度上可以进行基因检测,指导靶向药物的使用,但它的问题在于检测的结果与患者真实情况的符合率并不很高,最高只能达到60%~80%。

  抗癌管家提示:好大夫在线:穿刺活检在临床上应用非常广泛,我们今天主要了解一下穿刺活检在肺癌中的应用。首先请您讲一讲什么是穿刺活检?

  柳晨大夫:穿刺手术不像传统开刀手术一样可以直接看到内部的组织器官,而需要借助影像学成像来代替我们的眼睛,指导我们完成手术。临床上最常用的方法有超声引导和CT引导下穿刺两种方式。超声引导更适合浅表淋巴结和腹部的一些器官如肝脏、肾脏等;骨头、肺脏一般采取CT引导方式。

  柳晨大夫:当然了,一定会有这样的情况。所以在做穿刺活检之前我们会明确这个患者的癌症分期:如果是一个中晚期的患者,因为他本身已经发生了区域或者远处的转移,我们在做完穿刺活检后,即使因为带出少量癌细胞发生了转移,也不会影响患者对于后期治疗方式的选择。

  第三个层次,近十年肺癌的靶向治疗已达到了一个前所未有的高度。肺癌患者不必像以前一样只能在手术、化疗、放疗这三种传统治疗选择中徘徊,而是可以通过靶向治疗,即口服药物的方式,就可以控制体内的肿瘤。但此类药物价格不菲,所以一定要进行先期的药物敏感性检测来推测靶向治疗的有效性。

  临床中检测的方法很多,最常用的方式是患者曾做过手术,将肺癌组织整体切除下来,这时我们可以对这些癌组织进行检测,它的检测也是最准确的。但真正可以通过这种方法进行检测的患者非常少,只有早期和一部分中期的肺癌患者才适合手术,这约占所有肺癌患者的10%~30%。手术本身的破坏性也较大,患者经历的痛苦和创伤也比较大。

  柳晨大夫:假阴性跟很多因素都有关系,如肿瘤的性质、大小、所在的位置、医生穿刺技术的高低等等。一些医院的假阴性率如果很高,就会造成临床医生不认可该医院穿刺后的阴性结果。

  好大夫在线: 有些比较小的肿物,患者会纠结是直接开刀手术取掉,还是穿刺确诊后再决定是否手术?

  柳晨大夫:这个误区的形成实际上已经有很长时间了。很多老百姓有这样一种观点,认为肿瘤最好不要去动,一动就会生长得非常迅速,就会发生转移。当然大家认为穿刺也是一种刺激,所以经常会有人说,做了穿刺一定会造成转移。

  柳晨大夫:出血是所有有创伤检查最容易碰到的问题。除了出血,肺部穿刺最常碰到的并发症就是气胸。通俗讲气胸就是外界气体进入到胸腔里面,就像我们的轮胎扎了一根钉子漏气一样。如果肺组织的弹性比较好,就可以将进入胸腔内的气体排挤出去;如果患者的肺功能非常差,他的排气功能就会受损,胸腔内的漏气情况就会越来越重。

  我们通过穿刺活检取得肺肿瘤标本之后,将其送到病理科进行甄别和检测,不同需求的患者检测的项目不一样,对后续治疗的指导意义也不同。

  肿瘤转移一般情况下都是一站一站的,像坐公共汽车一样,从首发站开始搭载一部分乘客慢慢运到第二站、第三站,最后到终点站,所谓终点站就是全身都有转移。肺癌患者,骨头、肝脏或者大脑里都有了肿瘤转移,一般认为是晚期。

  发生气胸时,一定要看进入胸腔的气体量是不是很大,如果很大就会把肺组织的体积压缩到很小,这样肺就失去了跟氧气交换的功能,患者会出现喘不过来气的现象,这种情况就需要处理。

  第二,对于位处肺内深方的肿瘤,如果临近心脏和大血管部位,由于心脏持续跳动,肿瘤也会在肺内有一个活动范围,但CT只能扫描到其中某一个时刻的位置,医生需要抓住它的活动规律进行准确穿刺。这是一个特别复杂的过程。

  柳晨大夫:穿刺手术的时间一般三四十分钟就够了,它是一个比较简短的手术操作。术后将标本送到病理科进行病理检测,患者的检测需求不一样,等待的时间也不一样。

  所以说二次活检时间的选择不是程式化的,是根据肿瘤的不同表现、临床的不同需求个体化综合实施的。

  以CT引导下肺部肿瘤穿刺活检为例:我们会让患者以一个舒适的体位,平静地躺或趴在CT扫描床上,对病变区域进行局部CT扫描,确认肿瘤的位置后,设计穿刺到肿瘤的路径和穿刺到肿瘤的哪一个部位。这个设计非常复杂,为确保在这个部位穿刺最有可能获取肿瘤标本,并且保证患者安全舒适,我们要考虑很多细节问题。

  柳晨大夫:疑似肺癌就诊的患者以中老年尤其是60岁以上的患者居多,他们的肝肾功能比年轻人更脆弱。二甲双胍是糖尿病患者经常服用的一种药物,说明书上注明了主要通过肾脏来排泄。

  好大夫在线: 如果有些地区技术达不到您所说的标准,穿刺的时候带出一些肿瘤细胞到别的地方,并且没有对这条通道进行清扫,那么出现什么症状的时候要考虑是肿瘤发生了转移?

  当然还有一些患者,比如像刚才讲到的,患者体内是低凝的状态——即血液不容易凝固,如果在穿刺中碰到相对粗大的血管,出血不容易止住,这样的患者可能会面临出血越来越多,并且止不住的情况,所以这类患者也不适合做穿刺活检。

  综上所述:肺的穿刺活检是在一定的动态规律下完成的,不像做骨穿刺一样把骨头固定在扫描床上就可以非常精准地完成。我们经常打一个比喻:穿刺活检就像射击打靶一样,但肺不是固定的靶而是移动的靶。奥运会移动靶射击项目的冠军经常易主,就是因为打移动靶的变数非常大,肺穿刺活检的难度就在这里。

  这个外壳就是一个保护通道,不进入瘤体,这样在穿刺针拔出的过程中,就避免了肿瘤细胞的外漏,对做了最大程度的保护。

  好大夫在线: 有很多患者不愿意穿刺活检,其实最担心的一点就是穿刺后会发生癌症的转移。在穿刺过程中会不会发生这种情况,应该如何避免?

  第三,肺部穿刺活检过程中出现并发症的种类远远多于部位,受到并发症引起的不适感觉的刺激,患者的配合度可能会下降,穿刺操作也要及时、适时调整。

  这个区域如何选择呢?如果患者只做了普通的CT扫描,我会让他做一个增强的CT;如果患者手里有PET-CT,就可以看到这个瘤体内部什么区域的肿瘤生长最活跃,在这个区域做穿刺,假阴性率就会非常低。当然还有一些评判方式。

  穿刺活检的患者通常需要做增强CT来辨别血管以便穿刺时减少损伤,而我们做增强CT所使用的造影剂、术前术后要吃的药物都要通过肾脏排泄。短时间内给肾脏这么大的负担,很多老年人不一定能够耐受得了。有一些患者会因此发生酮症酸中毒,虽然这种情况发生的概率非常小,但是我们在工作当中还是应当尽量保证患者的安全。

  综上所述:如果只为了判断肿瘤的良恶性,我想纤维支气管镜活检和CT引导下活检在临床的应用中可以划等号。如果要解决患者深层次的需求,我更推荐后者。

  在穿刺活检实施的过程中,一定要按照我们之前设计的那个区域进行穿刺,一般取一条组织标本就可以完成检测。不过穿刺取得组织标本后,我们会通过临床经验对其外观进行判断,如果不能肯定它是肿瘤组织的话,还要从瘤体内取到第二条甚至第三条组织标本。

  首先我来解释一下这个误区,为什么患者会把这两件事情联系到一起?在二十年以前穿刺这项技术就存在于临床当中,但那时的肺癌患者不像现在,会做一个PET-CT评估全身有没有转移。以前的临床检查做得并不很全面,可能只拿到一个普通CT片子就做了穿刺活检,而这时候身体上可能已经发生了肿瘤的转移,只是没有表现出症状。

  穿刺之后即使当时通过影像学检查没有发现任何并发症,患者常规也要在术后观察半个小时到一个小时的时间,以防出现延迟的并发症。对于术中出现并发症的患者,我们会根据不同的症状、是不是需要处理来适当延长他的观察时间。患者在术后需要有家人陪同,一旦有不舒服家属可以及时向我们反映。

  好大夫在线:您刚才说会出现一些延迟的并发症,如果在观察期间没有发生,患者回家以后还需要注意什么?

  柳晨大夫:如果患者的肺功能非常差,由于穿刺活检时可能会引起一些并发症,这些并发症会造成其中一侧的肺在短时间内没有呼吸功能。如果另外一侧肺可以代偿的患者,可以经受穿刺活检,只不过风险大于其他患者。如果两侧的肺组织都非常脆弱,这样的患者肯定不适合做穿刺活检。

  柳晨大夫:我刚才说到有一个小小的前提,如果是一个单发结节而且影像上看并不很支持是恶性肿瘤的,患者就有足够的时间等待三个月或者半年。因为通过临床上大量的病例来看,三个月或者半年的时间内,即使肿瘤体积长大了,也没有显着的迹象表明会耽误患者的病情。

  如果只解决到底是不是肺癌这个问题,大概需要两三天的时间就可以得到检测结果;如果想知道到底是肺癌的哪一种类型,包括后期可不可以通过靶向药物进行治疗,这种情况就可能还需要再等到三到五个工作日,整体上就是一到两周。

  柳晨大夫:一般一两千块钱就可以做完穿刺手术。后期病理检测费用根据你的检测需求不一样,从几十块钱到几百块钱不等。

  穿刺针马上要拔出时,肿瘤细胞在患者的肌肉、皮肤下安营扎寨生长了起来,这时皮下会出现可以触及的,像小淋巴结一样硬硬的小疙瘩,早期通过触摸可以发现。这时就要及时就医了。

  柳晨大夫:在全国很多城市肺癌的发病率和死亡率都是最高的,而且从近年的发病趋势来看,女性患者的发病率已经逐渐赶上男性患者。大家的健康体检意识也逐年加强,发现早期肺癌的几率越来越高。

  柳晨大夫:在原发病灶还不明确的情况下是非常有必要进行穿刺活检的。转移性肿瘤有一些相似的影像学特征,即多发、边界光滑且大小不等。如果肺里有很多这样的肿瘤,首先要考虑是不是从地方转移过来的。欢迎大家搜索 抗癌管家,加入抗癌管家互助群和大家多交流。临床常用PET-CT全身扫描找到原发病灶,但PET-CT虽然可以发现身体一些部位的肿瘤,但并不知道是哪种肿瘤;或者同时发现了肺以外的两三处都有肿瘤,但不清楚是哪一种肿瘤转移到肺,还是多处的肿瘤都转移到了肺部,这时就需要通过穿刺活检来回答这个问题。

  第二,在最近的十年内,穿刺活检的理念和所用的器械也在发展中做了改进。我们在穿刺取材的装置外面加了一个保护装置,真正取材的器械像我们的圆珠笔一样,笔头贴到肿瘤表面后,一按开关让里面的笔芯穿刺到肿瘤里面,取材结束后“笔芯”会退回到圆珠笔的外壳中。

  但它的缺点是,通过超声成像的方式由气管内向外探查,往往看不清楚,无法观察到肿瘤内部和周边的细节信息,就像一个盲人引导另一个人盲人过马路,这样的条件下进行穿刺就变得非常危险,容易造成穿刺误差,也容易引起严重的并发症。

  另外我们的穿刺针进入到瘤体里,再把标本取出来的过程中,大家认为避免不了“拔起萝卜带出泥”的现象,这点可以从两方面解释让大家安心。

  好大夫在线: 刚才提到如果有些肿瘤第一次穿刺结果是阴性,要等三个月或者半年再做第二次穿刺。有没有这种可能,虽然第一次穿刺结果是阴性,但其实是一个恶性肿瘤,三个月以后耽误了治疗的时机?

  柳晨大夫:简单来讲穿刺活检是通过医生手里一根细细的穿刺针,穿刺到患者疑似发生肿瘤的部位,取得肿物内部的一些组织成分,对其进行病理学检测。穿刺活检在肿瘤的治疗过程中是非常重要的一步,肿瘤选择哪些手段治疗,往往有赖于穿刺活检得到的病理结果。

  柳晨大夫:这样的情况很少。患者在已经观察了相当长一段时间之后,回到家里面再出现的并发症,最常见的可能就是刚才说的肺漏气,也就是气胸延迟几个小时或者延迟一天发生。这样的患者在做完穿刺活检时一定有一些征兆,欢迎大家搜索 抗癌管家,加入抗癌管家互助群和大家多交流。可能当时只有微量的气胸发生,或者当时没有发生气胸的症状,但由于穿刺的刺激出现非常剧烈的咳嗽,造成延迟并发症的发生。术后的注意事项中会明确写到患者在几天之内要尽量不咳嗽,如果嗓子痒想咳嗽时,可以吃一些止咳药。这样的患者在事先跟他交代好以后,回到家中一旦出现了不舒服,比如突然发生喘不过气的症状,患者若及时到医院就诊,基本上不会耽误病情。

  好大夫在线: 有些肺内的肿瘤不是原发病灶,而是从地方转移到肺里,这种情况下还需要穿刺吗?

  柳晨大夫:从技术的角度来讲,一些穿刺活检操作相对简单、安全性高的患者可以在门诊完成操作。对于一些冠心病、高血压、糖尿病这类基础病较多的老年患者可能住院后再进行穿刺活检更安全一些。

  柳晨大夫:以肺癌为例,如果肺里面只有一个很小的结节,而它的影像学表现高度疑似是恶性的,可以直接选择手术切除。整个瘤体切除后被拿到体外,往往比CT引导下穿刺活检取得的组织量更多,更利于检测。但它的适应症是肺里单发的结节,如果左、右肺各有一处,或者怀疑已经发生转移,则不适合再做手术切除了。欢迎大家搜索 抗癌管家,加入抗癌管家互助群和大家多交流。另外手术永远是不完美的艺术,所谓手术切除,并不是肿瘤有一公分就把的肺组织切掉一公分,从后期的疗效考虑需要扩大切除范围,经常会把一边的一个肺叶整体拿掉,这样才是最彻底的切除。但肺叶被拿掉了一部分,一侧肺的呼吸功能一定会受到很大影响。

  一般情况下,第一次穿刺次活检的结果是阴性,也就是没有证实是肿瘤,我们会考虑可能是感染、结核等因素。这种情况我们往往会让患者过三个月或者半年再做二次活检,二次活检之前需要再次做CT,比较病灶的数量是否变多了,体积是否变大了,如果属于这种情况,二次活检就是非常有必要的。如果病灶还保持像原样不动,患者可以过三个月或者半年再次复查。

  什么是中期?除了瘤体本身,肺内肿瘤临近的淋巴结也含有癌细胞,我们一般认为这是个中期的患者。中期阶段,非常有必要明确临近的淋巴结组织是否含有癌细胞,这与手术切除的范围和将来需不需要做放化疗密切相关。

  好大夫在线:第一次穿刺时可能出现假阴性结果,这种情况是不是都需要进行重复穿刺,除了这种情况还有哪些情况需要重复穿刺?

  第一,血液循环中本身有很多的肿瘤细胞,即使正常人也是一样的,只不过肿瘤细胞会被的“清道夫”——免疫系统清除掉,并不表现为肿瘤。肿瘤患者通过穿刺针带出来的肿瘤细胞非常非常少,远远达不到正常血液循环中的数量,所以造成转移的几率微乎其微。

  柳晨大夫:两种情况,一种情况是患者可能没有任何表现,只是在复查CT的时候,发现在当时穿刺肺叶的通道中,出现一条像细线一样的小颗粒、小结节,因为结节很小,所以不会引起患者的任何症状。

  还有肺癌脑转移的患者,很多因为脑转移压迫神经而出现精神障碍,很难配合医生做到短时间内憋气不动,这样的患者往往不太适合做穿刺活检。

  柳晨大夫:有很多避免的方式。很多门诊患者拿着普通的CT片子让我看是否可以做穿刺活检,为了避免假阴性的问题,我往往会评估这个片子的影像学表现,再设计穿刺区域,设计一个我认为只要做了穿刺就一定可以避免二次穿刺、避免假阴性结果的区域。

  那么在做完穿刺活检后的一段时间里,转移的肿瘤细胞在身体的部位继续生长,并且表现出了症状,这时再做检查才发现了肿瘤的转移,由于这些部位在穿刺之前并没有进行影像学检查,患者自然而然认为是穿刺造成了肿瘤的转移。如今医学的发展已经对这种误区做出了很好的解释。

  穿刺过程是分步进行的。在进行每个步骤前,医生都会告知患者接下来要做什么、可能会有什么不适的感受,取得患者配合之后再进行下一步的操作,这样一步步穿刺进入肿瘤组织内部。当然,在穿刺时会打麻药,患者不会感到很痛苦。

  但有时仅仅通过影像学表现诊断肿瘤的良恶性是困难的,即使高度怀疑肺癌的病例也很难具体辨别是哪一种类型的肺癌,更别说推测何种药物对症治疗是敏感的。这时我们可以通过一个很小的代价也就是穿刺活检技术获得病理诊断结果,为后续治疗提供极其有价值的帮助。

  柳晨大夫:中老年患者最常见的是患有慢性支气管炎,由于肺部长期感染造成肺气肿或者肺大泡的表现。他们的肺功能检测指标也许良好,但实际却非常脆弱,对于穿刺这种损伤不一定能像普通患者一样耐受。对于这样的患者,穿刺不一定是禁忌症,但事先要对患者进行风险评估,如果确定通过穿刺活检进行诊断的需求大于风险,那么我们还是要在保证患者安全的情况下进行穿刺活检。

  很多中老年患者由于患有高危的冠心病或心律失常、房颤等原因,需要长期服用抗凝血的药物。但这类药物可能会让血液不容易凝固住,这一点跟我们穿刺活检“尽量减少患者出血”的目的相矛盾。这时我们会让患者将这些药物停服一段时间,或者换一些风险更低的药物,以更好的保护患者的安全。

  很多人认为晚期癌症的患者已经没有手术机会,放疗和化疗提供的治疗价值也非常有限了。但现在这样的患者并不像十年前一样会被“判死刑”,很多靶向药物对晚期患者都会有很好的效果。穿刺活检的目的是为了明确患者是否适合进行靶向药物的治疗,这样来看,晚期患者进行穿刺活检也是有必要的了。

  另外还有因为患者不耐受疼痛,造成疼痛相关的并发症。有的患者非常敏感,即使在打局麻药的情况下也感受到难以忍受的疼痛,因为疼痛可能会引起一些问题,所以这样的患者配合不会很好。

  如果患者的影像学显示是多发,或者高度疑似是恶性的肿瘤,虽然一次活检是阴性结果,我会在他允许的情况下马上进行二次活检。

  我想对于这样的患者来讲,CT引导下穿刺活检比外科手术取标本的方式创伤小,比验血准确率高,这项技术解决的是中间人群的需求,性价比也相对较高。

  对于早期的患者就需要格外的小心,需要考虑穿刺活检过程中可能会带出一些癌细胞。这种情况下,我们会对穿刺针的通道做一些特殊处理,比如在其中注射一些可以杀死癌细胞的药物,或者用射频消融的方式,对所有的穿刺通道做热消融,将肿瘤细胞杀死在通道当中。

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